nervos e ramos espinhais

Os nervos espinhais tem sua origem na medula espinhal e saem do canal vertebral pelos foramesm intervertebral , o nervo se bifurca formando um ramo vertebral motor e um ramo dorsal sensitivo .

  Os ramos ventrais dos nervos espinhais são mais calibrosos e longos , formam plexos ( cervical e braquial , lombar , sacral e coccigeo); ramos médiais inervam os músculos multifidos da espinha ( os três inferiores enviam também pequenos ramos sensitivos para pele e região sacral; já os ramos laterais os três superiores fornecem ramos ramos para os músculos sacroespinhais adjacentes e se tornan os nervos glúteos superiores cutâneos , os dois ramos laterais inferiores são pequenos e terminan nós músculos sacroespinhais .

Os ramos dorsais o plexos lombar localizado no interior do músculos psoas, é a porção superior do plexo lombossacral .

 Formado pelas divisões anteriores dos três primeiros nervos lombares e parte do quarto, e em 50%  dos casos ele recebe uma contribuição dos últimos nervos torácico. os nervos l1 l2 e l4 dividem-se em superior  e inferior , o ramo superior da l1 forma os nervos ílio-hipogástrico e ilioinguinal . O ramo inferior de l1 une-se ao ramo superior de l2 para formar o nervo gênito-femural . O ramo inferior de l4 une-se a l5 para formar o tronco lombossacral , as três divisões anteriores une-se para formar o nervo obturatorio , e as três divisões posteriores unem-se para formar o nervo femoral, e as duas superiores fornecem ramos que formam o nervo cutaneo lateral da coxa . Os ramos motores calaterais inervam os músculos quadrado lombar a partir de l1 e l4 , e o músculo psoas a partir de l2 e l3.

  O nervo femoral é o maior plexo lombar origina-se das tres divições posteriores do plexo, que são derivadas do segundo , terceiro  e quarto nervos lombares.

  O ramos sensitivos compreendem os ramos cutâneos anteriores da coxa e o nervo safeno para o lado medial da perna e pé , o nervo obturatório  origina-se do plexo lombar por meio das três divisões anteriores do plexo , que são derivadas do segundo , terceiro e quarto nervos lombares .

  Já os ramos motores inervam os musculos obturatório externo , adutor magno , adutor longo e curto e o músculo grácil.; os ramos sensitivos do ramo anterior fornecem inervação para a articulção do quadril e uma pequena área de pele sobre a parte interna media da coxa.

   O nervo sacrais são cinco pares de nervos espinhais derivados de segmentos da medula espinhal , localizados em  posição oposta aos corpos da decima segunda vertebra torácica e primeira lombar . As quatro divisões primeiras posteriores superiores passam através dos forames sacrais posteriores , como a quinta divisão emergino entre o saco e o cóccix , as três superiores dividem-se em dois conjuntos de ramos mediais , que são distribuidos para os músculos multifidos, e ramos laterais, que se tornam nervos gluteos mediais e inervam a pele da parte medial do glúteo maximo.

Músculos da Coluna Lombar: Estrutura, Função e Importância para a Estabilidade Corporal

Os músculos que atuam na coluna vertebral são bilaterais, embora possam funcionar de maneira independente. Didaticamente, são divididos em duas categorias principais: flexores e extensores da coluna vertebral. Esses grupos são responsáveis pelos movimentos de flexão e extensão da coluna lombar, fundamentais para a mobilidade e estabilidade do tronco. Alguns desses músculos não possuem fixações ósseas em nenhuma das extremidades, o que lhes confere maior flexibilidade e capacidade de adaptação aos movimentos corporais.

Musculatura anterior da coluna lombar

A musculatura anterior da coluna lombar tem um papel crucial na sustentação da cavidade abdominal e na estabilização dos órgãos internos. Além disso, essa musculatura contribui para o aumento da pressão intra-abdominal, auxiliando funções fisiológicas como defecação, micção e vômito. Esse aumento de pressão também reduz as cargas suportadas pelas vértebras lombares durante atividades como levantamento de peso e esforços físicos intensos, protegendo a coluna de lesões.

O músculo reto abdominal é um dos principais flexores da coluna lombar. Ele se estende verticalmente ao longo do abdome e é dividido em duas porções (direita e esquerda) por uma linha branca tendínea chamada linha alba. Sua principal função é a flexão do tronco, aproximando o tórax do quadril. Quando ativado unilateralmente, também contribui para a flexão lateral.

Os músculos oblíquos do abdome (interno e externo) estão localizados nas porções anterior e lateral da parede abdominal, entre o reto abdominal, na parte frontal, e o músculo grande dorsal, na parte posterior. Esses músculos são essenciais para os movimentos de flexão, flexão lateral e rotação do tronco.

As fibras dos músculos oblíquos possuem orientações perpendiculares entre si, o que resulta em diferenças marcantes nas ações musculares. Quando um dos lados do músculo oblíquo externo se contrai, ele provoca flexão da coluna lombar, flexão lateral e rotação do tronco para o lado oposto. No caso dos oblíquos internos, ocorre o mesmo processo, mas a rotação do tronco é para o mesmo lado da contração. Essa interação entre os oblíquos internos e externos permite movimentos coordenados e eficientes do tronco.

Além disso, os músculos abdominais desempenham um papel fundamental na estabilização da coluna lombar e na prevenção de lesões, especialmente em atividades que envolvem rotação e torção do tronco. Eles também trabalham em conjunto com os músculos do assoalho pélvico e do diafragma para manter a estabilidade da região central do corpo, conhecida como core.

Musculatura posterior da coluna lombar

A musculatura posterior da coluna lombar é composta por diversas camadas de músculos que atuam na extensão, rotação e estabilização da coluna. Esses músculos são essenciais para a manutenção da postura ereta e para o suporte das forças que atuam sobre a coluna vertebral durante os movimentos do dia a dia.

Superficialmente, encontra-se o músculo grande dorsal, que cobre a região lombar e desempenha funções como extensão, adução e rotação medial do braço. Esse músculo conecta a coluna à parte superior do corpo, desempenhando um papel importante na movimentação dos ombros e na estabilização do tronco durante atividades físicas.

Mais profundamente, estão os músculos do dorso propriamente ditos, também chamados de músculos pós-vertebrais. Eles formam duas massas musculares visíveis e palpáveis ao longo dos lados da coluna vertebral. Esses músculos são organizados em três camadas:

Superficial – composta por músculos que auxiliam na movimentação dos membros superiores e na estabilização da coluna.

Intermediária – responsável por movimentos mais específicos da coluna, como extensão e rotação do tronco.

Profunda – formada por pequenos músculos intervertebrais que têm um papel crucial na estabilidade segmentar da coluna, controlando micromovimentos entre as vértebras e prevenindo lesões.

Entre os músculos profundos mais importantes, destacam-se os eretores da espinha, que incluem o músculo iliocostal, longuíssimo e espinhal. Eles são responsáveis por manter a postura ereta e permitir a extensão da coluna lombar. Já o grupo dos músculos transversoespinhais, que inclui o multífido, semiespinhal e rotadores, atua no controle da estabilidade vertebral e na rotação da coluna.

Os músculos posteriores da coluna lombar trabalham em conjunto com a musculatura abdominal para equilibrar as forças que atuam sobre a coluna. Esse equilíbrio é essencial para evitar sobrecargas e lesões, principalmente em atividades que envolvem levantamento de peso, movimentos repetitivos e impactos.

Importância da musculatura lombar para a saúde da coluna

O fortalecimento e a ativação adequada da musculatura da coluna lombar são essenciais para a prevenção de dores e lesões. A fraqueza dos músculos estabilizadores pode levar a problemas como hérnia de disco, lombalgia e instabilidade vertebral.

Práticas como exercícios de fortalecimento do core, alongamento e manutenção de uma boa postura são fundamentais para a saúde da coluna. Além disso, é importante evitar sobrecargas excessivas e realizar atividades físicas com a técnica correta para reduzir o risco de lesões.
 

 

Deficiências na Mineralização Óssea: Entenda o Raquitismo e a Osteomalácia

   O raquitismo e a osteomalácia são distúrbios ósseos caracterizados por falhas na mineralização, resultando em ossos mais frágeis e suscetíveis a deformidades. O raquitismo ocorre em crianças e está relacionado a anormalidades na formação da placa epifisária de crescimento, levando a áreas não mineralizadas, desorganização celular e atraso na maturação óssea. Já a osteomalácia afeta principalmente adultos e se caracteriza pela deficiência na mineralização da matriz osteoide do osso cortical e trabecular, resultando no acúmulo de tecido osteoide pouco mineralizado.

Ambas as condições compartilham causas semelhantes, sendo a principal a baixa disponibilidade de cálcio e fósforo, minerais essenciais para a rigidez óssea. Essa deficiência pode ser decorrente da má absorção intestinal, dietas inadequadas ou da insuficiência de vitamina D, que desempenha um papel fundamental na regulação desses minerais. Outras causas incluem doenças renais crônicas, distúrbios gastrointestinais que comprometem a absorção de nutrientes e o uso prolongado de certos medicamentos, como anticonvulsivantes.

Os sinais clínicos incluem dor óssea, fraqueza muscular, fadiga e maior predisposição a fraturas. Em crianças, o raquitismo pode levar a deformidades esqueléticas, como arqueamento das pernas e alterações no crescimento. Em adultos, a osteomalácia pode causar dor generalizada e dificuldades de locomoção. O diagnóstico envolve exames físicos, testes de sensibilidade óssea para avaliar o grau de amolecimento e exames laboratoriais para medir os níveis de cálcio, fósforo e vitamina D. Radiografias e densitometria óssea também podem ser utilizadas para avaliar a estrutura óssea.

O tratamento visa corrigir as deficiências nutricionais e melhorar a saúde óssea. A suplementação com cálcio, fósforo e vitamina D é essencial para restabelecer o equilíbrio mineral. Além disso, a exposição regular à luz solar é recomendada para estimular a produção natural de vitamina D pelo organismo.

A fisioterapia desempenha um papel fundamental na reabilitação dos pacientes, auxiliando no fortalecimento muscular, melhora do equilíbrio e prevenção de deformidades e quedas. Exercícios específicos podem ajudar a reduzir a dor, melhorar a mobilidade e restaurar a funcionalidade dos membros afetados. Em alguns casos, pode ser necessário o uso de órteses para corrigir desalinhamentos ósseos e evitar complicações.

O acompanhamento médico contínuo é essencial para monitorar a resposta ao tratamento e prevenir recidivas. Com um diagnóstico precoce e um tratamento adequado, é possível melhorar a qualidade de vida do paciente e minimizar os impactos dessas condições na estrutura óssea e na mobilidade.

Ligamentos Lombares: Como Eles Mantêm Sua Coluna Forte e Livre de Dor

Ligamentos da Coluna Lombar: Estrutura, Função e Importância Clínica

Os ligamentos da coluna vertebral são fundamentais para a sustentação, estabilização e mobilidade da coluna. Essas estruturas, compostas por tecido conjuntivo denso e fibroso, conectam os ossos vertebrais e limitam movimentos excessivos, prevenindo lesões e garantindo a integridade estrutural da coluna. Além disso, desempenham um papel essencial na distribuição das cargas biomecânicas, absorvendo impactos durante

atividades como caminhar, correr e levantar peso.

A coluna lombar, por sua posição e função, suporta grande parte do peso corporal e está sujeita a forças intensas, tornando os ligamentos dessa região especialmente importantes para a manutenção da estabilidade e da funcionalidade da coluna.

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Principais Ligamentos da Coluna Lombar

1. Ligamento Longitudinal Anterior

Esse ligamento robusto se estende da base do crânio até o sacro, cobrindo a superfície anterior dos corpos vertebrais. Sua principal função é impedir a hiperextensão da coluna, evitando que as vértebras se dobrem excessivamente para trás. Além disso, esse ligamento contribui para a absorção de cargas axiais e trabalha em conjunto com os discos intervertebrais para manter a integridade da coluna.

2. Ligamento Longitudinal Posterior

Localizado dentro do canal vertebral, esse ligamento percorre a parte posterior dos corpos vertebrais, da região cervical até o sacro. Sua principal função é limitar a hiperflexão da coluna, prevenindo o deslocamento excessivo dos discos intervertebrais para dentro do canal vertebral, o que poderia levar à compressão da medula espinhal ou das raízes nervosas.

Esse ligamento tem menos resistência em comparação ao ligamento longitudinal anterior, tornando a região lombar mais propensa a hérnias de disco posteriores, uma das principais causas de dor lombar crônica.

3. Ligamento Interespinhal

Situado entre os processos espinhosos das vértebras, esse ligamento se estende da região cervical até o sacro e tem a função de restringir a flexão excessiva da coluna. Sua interação com o ligamento supraespinhal e com os músculos paravertebrais auxilia na estabilização do tronco durante os movimentos.

4. Ligamento Supraespinhal

Esse ligamento percorre a extremidade posterior dos processos espinhosos das vértebras, formando uma estrutura contínua que se estende da região cervical ao sacro. Atua junto com o ligamento interespinhal para limitar a flexão da coluna e evitar instabilidade.

Nas regiões mais altas da coluna, esse ligamento se continua como o ligamento da nuca, que tem um papel importante na estabilização da cabeça.

5. Ligamento Amarelo

Esse ligamento se destaca dos demais por ser altamente elástico, devido à presença de fibras elásticas em sua composição. Ele conecta a lâmina de uma vértebra à lâmina da vértebra inferior adjacente, formando uma barreira protetora para o canal vertebral.

O ligamento amarelo permite certa flexibilidade da coluna e contribui para o retorno da coluna à posição neutra após a flexão. Com o envelhecimento, ele pode sofrer hipertrofia ou calcificação, levando à redução do espaço no canal vertebral, o que pode resultar em estenose lombar e compressão das estruturas nervosas.

6. Ligamentos Intertransversos

Os ligamentos intertransversos conectam os processos transversos das vértebras adjacentes e desempenham um papel fundamental na restrição da inclinação lateral excessiva da coluna. Eles atuam junto com os músculos laterais da coluna para proporcionar estabilidade postural e resistência a torções indesejadas.

7. Ligamentos Iliolombares

Os ligamentos iliolombares são estruturas espessas e resistentes que conectam a última vértebra lombar (L5) ao osso ilíaco, garantindo estabilidade na transição entre a coluna lombar e a pelve. São divididos em:

Ligamento iliolombar superior

Ligamento iliolombar inferior

Ligamento iliolombar anterior

Ligamento iliolombar posterior

Esses ligamentos ajudam a absorver as forças transmitidas entre o tronco e os membros inferiores, reduzindo o risco de deslocamentos vertebrais e lesões na região lombossacral.

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Fatores que Afetam os Ligamentos Lombares

1. Envelhecimento e Degeneração

Com o avanço da idade, os ligamentos da coluna passam por mudanças estruturais que podem comprometer sua função. O ligamento amarelo, por exemplo, pode sofrer hipertrofia e calcificação, contribuindo para o estreitamento do canal vertebral e compressão nervosa. Outros ligamentos também podem perder elasticidade, reduzindo a mobilidade e aumentando o risco de lesões.

2. Sobrecarga e Postura Inadequada

A postura inadequada e movimentos repetitivos podem levar a um estresse excessivo sobre os ligamentos da coluna lombar, resultando em microlesões e processos inflamatórios. Profissionais que passam longas horas sentados ou realizam esforço físico intenso têm maior predisposição a lesões ligamentares.

3. Relação com a Musculatura

Os ligamentos lombares trabalham em sinergia com a musculatura do core, incluindo os músculos abdominais, paravertebrais, glúteos e diafragma. Quando esses músculos estão fortalecidos, a carga sobre os ligamentos é reduzida, minimizando o risco de lesões e instabilidade vertebral.

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Importância Clínica dos Ligamentos Lombares

Lesões ligamentares na coluna lombar são frequentes e podem ser causadas por fatores como traumas, degeneração ou sobrecarga mecânica. Entre os principais problemas associados, destacam-se:

Entorses ligamentares: Resultam do alongamento excessivo dos ligamentos, causando dor, inflamação e limitação de movimento.

Instabilidade lombar: O enfraquecimento dos ligamentos pode comprometer a estabilidade da coluna, favorecendo o desenvolvimento de condições como espondilolistese.

Dor lombar crônica: Alterações ligamentares, como hipertrofia do ligamento amarelo, podem levar à compressão de nervos e contribuir para quadros persistentes de dor lombar e estenose do canal vertebral.

Prevenção e Reabilitação

Manter a saúde dos ligamentos lombares é essencial para evitar disfunções na coluna. Algumas medidas eficazes incluem:

Fortalecimento do core: Exercícios como prancha, ponte e fortalecimento dos músculos abdominais ajudam a reduzir a carga sobre os ligamentos.

Alongamento e mobilidade: Alongamentos da cadeia posterior e exercícios de mobilidade lombar ajudam a preservar a flexibilidade dos ligamentos e prevenir rigidez.

Correção postural: Adotar uma postura adequada ao sentar, levantar pesos e realizar atividades diárias reduz a sobrecarga sobre os ligamentos.

Conclusão

Os ligamentos da coluna lombar são fundamentais para a estabilidade e mobilidade da coluna. Seu funcionamento adequado depende da integridade estrutural e da harmonia com músculos adjacentes. A prevenção de lesões e o manejo de condições clínicas associadas a esses ligamentos são essenciais para garantir a saúde da coluna ao longo da vida.

como se forma distrofia muscular de Duchenne

 

A Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) é uma doença genética ligada ao cromossomo X, causada por mutações no gene DMD, responsável pela produção da distrofina. Essa proteína desempenha um papel fundamental na estabilidade das fibras musculares, e sua ausência leva à degeneração progressiva dos músculos esqueléticos, cardíacos e respiratórios.

Causa e Transmissão Genética

Na maioria dos casos, as mães são portadoras assintomáticas da mutação genética responsável pela DMD. A doença é caracterizada por deleções no gene DMD, que resultam na falta de fragmentos de DNA essenciais para o funcionamento adequado do gene. Como a DMD é uma condição recessiva ligada ao cromossomo X, afeta quase exclusivamente meninos, enquanto as mulheres portadoras geralmente não apresentam sintomas ou manifestam sintomas leves.

Estudos indicam que cerca de 30% das mutações ocorrem de forma espontânea, sem histórico familiar prévio. Em outros casos, a mutação é herdada da mãe portadora. O diagnóstico genético pode ser confirmado por meio de teste de DNA, que identifica as deleções, duplicações ou mutações pontuais no gene da distrofina.

Manifestações Clínicas

Os primeiros sinais da DMD costumam surgir entre os 2 e 5 anos de idade, com sintomas como:

Fraqueza muscular proximal (inicialmente nos músculos das pernas e quadris);

Dificuldade para correr, pular e subir escadas;

Marcha anserina (andar com os pés afastados e movimentos oscilantes);

Sinal de Gowers (a criança usa as mãos para se apoiar nas pernas ao tentar se levantar);

Hipertrofia das panturrilhas (aumento aparente dos músculos devido à substituição por tecido fibroso e gordura);

Atraso na aprendizagem da fala e dificuldades cognitivas (em alguns casos).

À medida que a doença progride, a fraqueza muscular se espalha para os membros superiores, levando à perda da capacidade de movimentação independente. Por volta dos 10 a 12 anos, a maioria dos pacientes já necessita de cadeira de rodas.

Comprometimento Respiratório e Pulmonar

Desde a infância, a DMD afeta a musculatura respiratória, resultando em redução progressiva da função pulmonar. No início, as alterações podem ser sutis, mas tornam-se mais evidentes com a evolução da doença. O comprometimento pulmonar segue um curso previsível, com declínio acentuado após a perda da deambulação (capacidade de andar).

Nos casos mais graves, a fraqueza muscular leva à insuficiência respiratória (IR) e à tosse ineficaz, aumentando o risco de infecções pulmonares, atelectasias e complicações respiratórias. Pacientes com insuficiência respiratória crônica compensada podem apresentar poucos sintomas no início, mas a demanda respiratória aumenta com o tempo.

Os sintomas de hipoventilação incluem:

Sono agitado e despertares frequentes;

Fadiga excessiva durante o dia;

Dificuldade para acordar pela manhã;

Dispneia (falta de ar) mesmo em repouso;

Cefaleia matinal devido à retenção de CO₂;

Dificuldade de concentração e queda no desempenho escolar;

Depressão e alterações de humor;

Em casos severos, hipersonolência e alterações do estado mental.

Com a progressão da doença, muitos pacientes necessitam de suporte ventilatório, como ventilação não invasiva (VNI) com pressão positiva (BiPAP) durante o sono e, em estágios avançados, suporte contínuo para garantir a oxigenação adequada.

Tratamento e Manejo Terapêutico

Embora a DMD não tenha cura, uma abordagem multidisciplinar pode melhorar a qualidade de vida e prolongar a sobrevida dos pacientes. O tratamento envolve:

1. Fisioterapia e Exercícios de Resistência

A fisioterapia desempenha um papel fundamental na manutenção da mobilidade e da função muscular. Como a DMD é uma doença degenerativa, o objetivo não é aumentar a força muscular, mas sim prolongar sua resistência e retardar a progressão da fraqueza.

Exercícios recomendados incluem:

Sentar e levantar para fortalecer os músculos inferiores;

Exercícios para os músculos abdominais e costas, ajudando na estabilização do tronco;

Alongamentos diários para prevenir contraturas musculares e deformidades ortopédicas;

Uso de órteses e dispositivos auxiliares para manter a postura e evitar encurtamentos musculares.

2. Terapia Respiratória

A fraqueza da musculatura respiratória compromete a ventilação e a tosse. Estratégias incluem:

Técnicas de clearance mucociliar, como uso de insuflador-exuflador mecânico ("cough assist") para melhorar a eliminação de secreções;

Ventilação não invasiva (VNI) para prevenir hipoventilação noturna;

Monitoramento da função pulmonar com espirometria e medições de pico de fluxo de tosse.

3. Uso de Corticoides

Medicamentos como prednisona e deflazacorte são amplamente utilizados para retardar a progressão da fraqueza muscular. Eles ajudam a preservar a função motora por mais tempo, reduzindo a inflamação muscular e a degradação das fibras musculares.

4. Cuidados Cardíacos

A cardiomiopatia dilatada é uma complicação frequente na DMD. O monitoramento regular da função cardíaca, com ecocardiograma e ressonância magnética cardíaca, é essencial. Medicamentos como inibidores da ECA e betabloqueadores podem ser prescritos para proteger o coração.

5. Terapia Gênica e Novos Tratamentos

Avanços na terapia gênica estão trazendo novas perspectivas para a DMD. Terapias experimentais, como o uso de oligonucleotídeos antisenso (exon skipping) e terapia de reposição da distrofina, estão sendo estudadas para restaurar parcialmente a função da distrofina e retardar a progressão da doença.

Conclusão

A Distrofia Muscular de Duchenne é uma doença progressiva e debilitante, mas avanços no tratamento e abordagens terapêuticas multidisciplinares têm permitido maior qualidade de vida e longevidade para os pacientes. A fisioterapia, a ventilação assistida, o uso de corticoides e o acompanhamento cardiológico são fundamentais para o manejo da doença. A pesquisa em terapia gênica traz esperança de novas opções terapêuticas no futuro.

Qual é a epidemiologia da doença/ marcha escavante

A marcha escarvante, também conhecida como marcha em steppage, ocorre quando o paciente apresenta paralisia da dorsiflexão do pé, geralmente devido a uma fraqueza ou lesão no nervo fibular comum, nervo ciático ou na raiz nervosa de L5. Essa condição impede que o pé seja levantado adequadamente ao caminhar, fazendo com que a ponta dos dedos arraste no chão e aumente o risco de tropeços e quedas.

Para compensar essa dificuldade, o paciente adota um padrão de marcha característico, elevando excessivamente o membro inferior por meio de um movimento exagerado do quadril e do fêmur, na tentativa de evitar o contato da ponta do pé com o solo. Esse padrão gera um deslocamento anômalo e ineficiente, exigindo maior esforço muscular e comprometendo a estabilidade.

Além da fraqueza muscular, outros sinais comuns incluem hipotrofia da musculatura anterior da perna, flacidez e até mesmo lesões recorrentes nos dedos e unhas dos pés, devido ao contato constante com o solo. A marcha escarvante pode estar associada a diversas condições neurológicas, como neuropatia periférica, síndrome do túnel do tarso, esclerose múltipla e doenças do neurônio motor, entre outras.

Comparação com a Marcha Normal

Diferentemente da marcha escarvante, a marcha normal segue um ciclo coordenado e eficiente. O movimento inicia-se com a dorsiflexão do pé, permitindo que ele entre em posição neutra e ofereça suporte ao peso corporal. Em seguida, ocorre a flexão plantar, impulsionando o corpo para frente, enquanto o outro membro entra na fase de balanceio. Esse ciclo se repete de maneira contínua e sincronizada, garantindo estabilidade e eficiência na locomoção.

Já na marcha escarvante, a incapacidade de realizar a dorsiflexão impede a transição suave entre essas fases, resultando em um padrão irregular e compensatório.

Benefícios da Fisioterapia no Tratamento da Marcha Escarvante

A fisioterapia desempenha um papel essencial na reabilitação motora e funcional dos pacientes com marcha escarvante. O tratamento visa fortalecer a musculatura enfraquecida, melhorar a mobilidade e a coordenação dos movimentos, além de reduzir os riscos de quedas e lesões. Entre os principais benefícios da fisioterapia, destacam-se:

Fortalecimento Muscular – Exercícios específicos para os músculos tibial anterior, fibulares e extensores dos dedos ajudam a melhorar a dorsiflexão do pé.

Melhoria da Coordenação e Equilíbrio – Técnicas de reeducação postural e exercícios proprioceptivos ajudam o paciente a desenvolver um padrão de marcha mais seguro.

Alongamento Muscular – Trabalhar a flexibilidade dos músculos da perna evita contraturas e melhora a mobilidade articular.

Estimulação Neuromuscular – O uso de eletroestimulação pode auxiliar na ativação dos músculos paralisados ou enfraquecidos.

Uso de Órteses e Dispositivos Auxiliares – O fisioterapeuta pode recomendar órteses como o AFO (Ankle-Foot Orthosis) para oferecer suporte ao pé e evitar a queda durante a marcha.

Treinamento Funcional – Simulações de atividades diárias ajudam o paciente a readquirir autonomia e melhorar sua qualidade de vida.

O tratamento fisioterapêutico é individualizado e pode ser complementado com outras abordagens, como terapia ocupacional e intervenções médicas, dependendo da causa da marcha escarvante.

como é o disco intervertebral e como ele se divide

  Os discos intervertebrais amortecem as cargas e pressões ao longo da coluna vertebral , diminuindo o risco de trauma sobre a coluna que possam provocar fratura na vertebra por contato osso a osso , o conjunto de disco intervertebral é considerado um complexo de sistemas hidráulicos que absorve choques , que permite uma compressão transitória em decorrência do deslocamento do liquido dentro do continente elástico que possibilita o movimento

   O disco intervertebral é formado por anéis concêntricos em sua poção externa e por um núcleo gelatinoso (núcleo pulposo) formado por substancia hidrófilas que garante a retenção de agua , mantendo a capacidade de hidratação e flexibilidade do disco.

 

O disco intervertebral é formada por anulo fibroso e núcleo pulposo , o núcleo fibroso suporta as pressões submetidas a coluna vertebral transmitida pelo corpo vertebrais , são suas principais funções: Auxilia na estabilização dos corpo vertebrais adjacentes que permite o movimento entre os corpos vertebrais, atua como ligamento. Acessório, reter o núcleo pulposo em sua posição e funcionar como amortecedor de forças .

  Já o núcleo pulposo por meio do seu descolamento, estimula o anel concêntrico na retenção das pressões e orienta o corpo quanto a posição da coluna vertebral são suas principais funções ; funcionar como mecanismo de absorção de forças, possibilita a troca de líquido entre os discos e os capilares vertebrais e atuar como eixo vertical de movimento entre duas vertebras .

Ventilação Não Invasiva: Benefícios, Indicações e a Importância da Fisioterapia no Suporte Respiratório

A ventilação não invasiva (VNI) é um método de suporte respiratório que utiliza interfaces como máscaras para fornecer assistência ventilatória sem a necessidade de dispositivos invasivos, como tubos orotraqueais ou traqueostomias. Esse tipo de ventilação é amplamente utilizado em pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica, permitindo a melhora da oxigenação e da remoção de dióxido de carbono sem a necessidade de intubação.

Existem diversos tipos de interfaces para a VNI, sendo as mais comuns as máscaras nasais, oronasais (faciais) e capacetes. Em lactentes e recém-nascidos, os prongs nasais e as máscaras nasais são frequentemente utilizados, pois se ajustam melhor à anatomia da criança e oferecem maior conforto. Isso é especialmente importante porque, até cerca de seis meses de idade, os bebês possuem uma respiração predominantemente nasal, tornando essas interfaces mais eficazes.

A VNI é indicada principalmente para pacientes com insuficiência respiratória que não necessitam de intubação imediata, sendo eficaz em condições como doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) descompensada, edema agudo de pulmão, apneia obstrutiva do sono, insuficiência cardíaca congestiva e crise asmática grave, entre outras. Também é amplamente utilizada em pacientes que apresentam taquipneia, dispneia, hipoxemia, retenção de dióxido de carbono, aumento do trabalho respiratório e redução do volume corrente.

Apesar dos benefícios, o uso da VNI pode trazer algumas complicações. O ajuste inadequado da máscara pode causar lesões na pele, como hematomas, úlceras de pressão e escaras, especialmente em pacientes que precisam utilizá-la por longos períodos. Além disso, o uso prolongado pode levar a ressecamento da mucosa nasal e oral, irritação ocular, distensão gástrica, sonolência, fraqueza muscular e, em alguns casos, náuseas e vômitos.

A fisioterapia respiratória desempenha um papel fundamental no sucesso da ventilação não invasiva, tanto na fase inicial de adaptação quanto na manutenção da eficácia do tratamento. O fisioterapeuta é responsável por avaliar o paciente, selecionar a interface mais adequada, ajustar os parâmetros ventilatórios e monitorar a evolução clínica.

Além disso, o fisioterapeuta atua na reeducação respiratória, auxiliando na melhora da mecânica ventilatória e na eliminação de secreções por meio de técnicas como drenagem postural, vibração torácica e tosse assistida. Em pacientes com doenças crônicas, a fisioterapia também contribui para o fortalecimento da musculatura respiratória, reduzindo a fadiga e melhorando a tolerância ao esforço.

Nos casos de desmame da VNI, a fisioterapia respiratória é essencial para garantir uma transição segura, prevenindo complicações como atelectasias e hipoventilação alveolar. O acompanhamento contínuo permite ajustar a ventilação conforme a necessidade do paciente, promovendo uma recuperação mais eficaz e reduzindo o tempo de dependência do suporte ventilatório.

Portanto, a atuação da fisioterapia na VNI é indispensável para otimizar os resultados, minimizar riscos e garantir uma melhor qualidade de vida para os pacientes que necessitam desse suporte respiratório.

Avaliação Respiratória: Como Identificar Sinais e Sintomas Importantes

A avaliação dos sinais e sintomas respiratórios é essencial para determinar a conduta do fisioterapeuta respiratório, pois permite identificar alterações na mecânica ventilatória e possíveis comprometimentos na função pulmonar. Os principais parâmetros avaliados incluem:

Frequência respiratória: número de incursões respiratórias por minuto

Padrão respiratório: regularidade e simetria dos movimentos respiratórios

Uso da musculatura acessória: ativação de músculos do pescoço e do tórax para auxiliar na respiração

Presença de retrações: afundamento da pele entre as costelas ou na região do pescoço, indicando esforço respiratório

Alteração do ritmo respiratório: irregularidades na respiração, como pausas ou acelerações repentinas

Estado de consciência: nível de alerta do paciente, pois alterações podem indicar hipóxia (baixa oxigenação do sangue)

Frequência Respiratória Normal por Faixa Etária

A frequência respiratória varia conforme a idade do paciente. Os valores de referência são:

Adultos: 12 a 20 respirações por minuto (rpm)

Crianças menores de 2 meses: 35 a 60 rpm

Crianças de 2 a 11 meses: 30 a 50 rpm

Crianças de 12 a 59 meses: 20 a 45 rpm

Alterações na Frequência Respiratória

Quando a frequência respiratória foge dos valores normais, pode indicar diferentes condições clínicas:

Taquipneia: ocorre quando a frequência respiratória está acima do normal para a idade. Pode ser causada por febre, infecções respiratórias, insuficiência cardíaca ou ansiedade.

Bradipneia: caracteriza-se por uma frequência respiratória abaixo do normal, podendo estar associada a problemas neurológicos, uso de medicamentos sedativos, hipotermia ou fadiga muscular respiratória. Em casos mais graves, pode evoluir para apneia.

Apneia: interrupção completa da respiração por pelo menos 10 segundos. Pode ser central (quando o cérebro não envia sinais para respirar), obstrutiva (quando há bloqueio das vias aéreas, como na apneia do sono) ou mista (combinação das duas).

Relevância da Avaliação na Fisioterapia Respiratória

A fisioterapia respiratória desempenha um papel fundamental na reabilitação de pacientes com disfunções pulmonares, como doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), asma, bronquiolite, pneumonia e síndrome do desconforto respiratório. O monitoramento contínuo da frequência e do padrão respiratório auxilia na escolha das técnicas fisioterapêuticas mais adequadas, como exercícios de reexpansão pulmonar, manobras de desobstrução brônquica e técnicas de controle ventilatório.

Além disso, a identificação precoce de alterações na respiração permite intervenções rápidas, prevenindo complicações e melhorando a qualidade de vida do paciente.

Lombalgia e Lombociatalgia: Causas, Sintomas e Mecanismos da Dor Lombar

 

A lombalgia é caracterizada por uma dor de origem mecânica localizada na região inferior da coluna vertebral, especificamente entre a última costela e a prega glútea. Essa dor pode surgir devido a esforços físicos excessivos em estruturas saudáveis ou, em alguns casos, devido a esforços normais em estruturas já lesionadas.

Quando essa dor se irradia para um ou ambos os membros inferiores, passa a ser denominada lombociatalgia. Já a ciatalgia, ou ciática, ocorre quando a dor se origina na raiz da coxa e pode se estender unilateral ou bilateralmente, ultrapassando o joelho. A intensidade e a extensão da dor variam conforme a raiz nervosa comprometida.

Sintomas Associados às Lombalgias

Além da dor lombar, os pacientes podem apresentar uma série de sintomas que auxiliam no diagnóstico diferencial das dores na coluna, tais como:

Dor em regiões adjacentes, como nádegas, pernas e pés;

Dor na região torácica da coluna vertebral;

Alterações de sensibilidade, como formigamento ou dormência;

Redução da força muscular;

Limitação na amplitude de movimento da coluna;

Desconforto ao realizar movimentos ativos ou esforços como tossir e evacuar;

Alterações nos reflexos;

Claudicação (dificuldade ao caminhar devido à dor);

Disfunções vesicais, como perda de controle urinário;

Impacto emocional, incluindo ansiedade e depressão.

Causas e Mecanismos da Lombalgia Mecânica

As lombalgias de origem mecânica são as mais comuns e estão associadas a desequilíbrios musculares que levam a alterações no movimento da coluna. Nesses casos, é frequente a presença de hipertonia (aumento da tensão muscular) e espasmos musculares.

A dor geralmente se restringe à região lombar, podendo, em alguns casos, irradiar-se para as coxas. Pode surgir repentinamente ao acordar, muitas vezes acompanhada da sensação de que a coluna está desalinhada, ou pode ser desencadeada por movimentos bruscos, especialmente de flexão do tronco.

Fatores como má postura, sedentarismo, sobrecarga mecânica e processos degenerativos da coluna também contribuem para o desenvolvimento da lombalgia. O tratamento envolve abordagens como fisioterapia, fortalecimento muscular, mudanças posturais e, em alguns casos, uso de medicamentos para alívio da dor.

Limitações e Alternativas da Percussão Torácica em Recém-Nascidos e Lactentes: Segurança e Eficácia na Fisioterapia Respiratória

A eficácia da percussão torácica depende da força aplicada na manobra e da rigidez do tórax. Em recém-nascidos e lactentes, sua efetividade é amplamente questionada devido às características anatômicas e fisiológicas dessa faixa etária, o que levanta preocupações sobre sua real indicação e segurança.

Fatores Anatômicos e Fisiológicos na População Pediátrica

O tórax infantil apresenta alta complacência devido à imaturidade do esqueleto torácico, que é composto predominantemente por cartilagem. Isso torna a parede torácica mais flexível, reduzindo a transmissão da força aplicada durante a tapotagem e diminuindo sua eficácia na mobilização de secreções. Além disso, os músculos respiratórios, especialmente o diafragma, ainda estão em desenvolvimento e possuem menor resistência à fadiga, o que aumenta o risco de exaustão respiratória em manobras inadequadas.

Outro fator relevante é a via aérea dos neonatos e lactentes, que é proporcionalmente mais estreita e sujeita a colapsos, especialmente sob pressão negativa excessiva ou manipulações inadequadas. O calibre reduzido das vias aéreas também facilita a obstrução por secreções espessas, tornando essencial a escolha de estratégias que favoreçam sua mobilização sem comprometer a ventilação.

Impacto da Tapotagem e Seus Riscos

Para que ocorra o desprendimento das secreções brônquicas nesses pacientes, seria necessário aplicar uma energia mais intensa do que a utilizada em adultos. No entanto, isso apresenta riscos significativos, como:

Dor e desconforto: devido à sensibilidade da parede torácica infantil.

Fraturas costais: especialmente em recém-nascidos prematuros ou lactentes com doenças ósseas, como a osteogênese imperfeita.

Colapso das vias aéreas: pela elevada complacência torácica, que pode levar ao fechamento dinâmico dos brônquios de pequeno calibre.

Diminuição da eficácia respiratória: se aplicada de maneira inadequada, pode aumentar o trabalho respiratório e comprometer a troca gasosa.

Alternativas Terapêuticas Mais Seguras

Diante dessas limitações, técnicas mais seguras e eficazes são preferidas na fisioterapia respiratória pediátrica, como:

1. Drenagem postural – Utiliza a gravidade para facilitar a eliminação de secreções, sendo amplamente indicada para lactentes com doenças pulmonares obstrutivas.

2. Vibração torácica suave – Aplicada durante a expiração para mobilizar secreções sem causar impacto na parede torácica.

3. Aceleração do fluxo expiratório (AFE) – Técnica manual que facilita a remoção de secreções por meio de variações de pressão e fluxo respiratório.

4. Estimulação da tosse – Essencial para a eliminação efetiva do muco, especialmente em crianças com capacidade de tosse preservada.

5. Aspiração de vias aéreas – Indicada para lactentes incapazes de eliminar secreções por conta própria, mas deve ser feita com cautela para evitar traumas e hipoxemia.

Relevância Clínica e Abordagem Individualizada

A escolha da abordagem terapêutica deve ser baseada na avaliação clínica individualizada, considerando a condição respiratória do paciente, a presença de doenças pulmonares subjacentes (como bronquiolite ou fibrose cística) e a tolerância à técnica aplicada.

Embora a percussão torácica tenha seu papel na fisioterapia respiratória, seu uso em neonatos e lactentes deve ser cauteloso e, na maioria dos casos, substituído por métodos menos invasivos e mais eficazes. A conduta deve sempre priorizar a segurança do paciente e a relação risco-benefício da intervenção.

"Reflexo de Estiramento: Mecanismos, Funções e Importância no Controle Neuromuscular

O reflexo de estiramento é um mecanismo neuromuscular essencial para a manutenção da postura, do equilíbrio e da coordenação dos movimentos. Esse reflexo é mediado pelos fusos musculares, que são receptores sensoriais localizados dentro do músculo e responsáveis por detectar variações no seu comprimento.

Mecanismos do Reflexo de Estiramento

Quando a região central de um fuso muscular é levemente esticada, tanto as terminações primárias quanto as secundárias aumentam a frequência de impulsos nervosos em proporção ao grau de estiramento. Esse aumento na atividade neural é denominado resposta estática, sendo fundamental para a regulação do tônus muscular.

Acredita-se que essa resposta estática seja mediada pelas fibras intrafusais, que se dividem em fibras em bolsa nuclear e fibras em cadeia nuclear. Essas fibras trabalham em conjunto para garantir que o músculo responda de maneira adequada às variações de comprimento.

Quando o músculo é submetido a um alongamento súbito e rápido, a fibra sensorial primária do tipo Ia exibe uma resposta intensa e transitória chamada resposta dinâmica. Esse fenômeno ocorre porque as fibras intrafusais do tipo bolsa nuclear são especialmente sensíveis a mudanças rápidas de comprimento, permitindo ajustes imediatos no controle motor.

As fibras sensoriais do tipo I entram na medula espinhal através das raízes dorsais e fazem sinapse diretamente com neurônios motores monossinápticos. Esses neurônios inervam as fibras extrafusais, que são responsáveis pela contração efetiva do músculo. Esse circuito neural forma a base do reflexo de estiramento, um dos reflexos mais rápidos do sistema nervoso.

Componentes do Reflexo de Estiramento

Esse reflexo possui duas fases distintas:

1. Fase dinâmica – ocorre durante o estiramento ativo do músculo, quando a taxa de disparo dos fusos musculares aumenta rapidamente. Esse componente é essencial para corrigir movimentos súbitos e manter a estabilidade articular.

2. Fase estática – ocorre após o músculo atingir um novo comprimento, mantendo uma atividade neural sustentada para garantir o tônus muscular adequado.

Funções e Importância do Reflexo de Estiramento

O reflexo de estiramento desempenha diversas funções essenciais para o controle motor, tais como:

Amortecimento de movimentos oscilatórios e bruscos: evita tremores e instabilidades durante a execução de movimentos finos.

Manutenção do tônus muscular: assegura que os músculos permaneçam em um estado de prontidão para responder a estímulos externos.

Ajuste postural automático: permite que o corpo corrija sua postura em resposta a perturbações súbitas, como oscilações no solo.

Facilitação da coordenação motora: garante que diferentes grupos musculares trabalhem de maneira sincronizada.

Além disso, o reflexo de estiramento está intimamente ligado ao controle voluntário do movimento. Os neurônios motores gama, por exemplo, ajustam a sensibilidade dos fusos musculares, modulando sua resposta de acordo com a necessidade da atividade motora. Esse mecanismo garante que os reflexos musculares se adaptem a diferentes demandas biomecânicas, como caminhar, correr ou carregar objetos pesados.

Implicações Clínicas

Alterações no reflexo de estiramento podem estar associadas a diversas condições neurológicas, como:

Hiporreflexia (redução do reflexo) – pode indicar lesões nos nervos periféricos ou na medula espinhal.

Hiperreflexia (aumento do reflexo) – ocorre frequentemente em distúrbios do sistema nervoso central, como lesões cerebrais e doenças neurodegenerativas (ex: esclerose múltipla).

Espasticidade – caracterizada por reflexos de estiramento exagerados, comum em pacientes com lesões medulares ou paralisia cerebral.

Por isso, a avaliação clínica do reflexo de estiramento é fundamental para o diagnóstico de diversas doenças neuromusculares.

A Maturação Pulmonar do Feto ao Recém-Nascido: Processos e Implicações Clínicas

A maturação pulmonar é um processo complexo e essencial para a adaptação do recém-nascido à vida extrauterina. Durante a gestação, os pulmões do feto passam por diferentes estágios de desenvolvimento, sendo a maturação do sistema respiratório um fator determinante para a viabilidade neonatal. Bebês prematuros, especialmente aqueles nascidos antes das 28 semanas, apresentam maior risco de complicações respiratórias devido à imaturidade pulmonar e à deficiência de surfactante, o que pode levar à Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR).

O desenvolvimento pulmonar é dividido em cinco estágios principais:

1. Período Embrionário (4 a 6 semanas)

Nesse estágio inicial, o sistema respiratório começa a se formar a partir do broto pulmonar, que surge como uma evaginação do intestino anterior. Esse broto se ramifica para formar a traqueia e os brônquios principais.

2. Período Pseudoglandular (5 a 16 semanas)

Durante essa fase, ocorre a formação das vias aéreas de condução, incluindo os brônquios e bronquíolos terminais. No entanto, ainda não há alvéolos nem estruturas adequadas para a troca gasosa, tornando a respiração impossível nesse período.

3. Período Canalicular (17 a 27 semanas)

Esse estágio é fundamental para a viabilidade fetal. Ocorre a diferenciação dos pneumócitos tipo I, responsáveis pela troca gasosa, e dos pneumócitos tipo II, que produzem surfactante pulmonar – uma substância essencial para reduzir a tensão superficial dos alvéolos e evitar seu colapso.

A partir da 24ª semana, começam a surgir os primeiros alvéolos primários, permitindo que, em casos de parto prematuro extremo, o feto tenha alguma capacidade respiratória, embora com suporte médico intensivo.

4. Período Sacular (27 a 35 semanas)

Nessa fase, os sacos alveolares terminais se desenvolvem e aumentam em número. A produção de surfactante se intensifica, melhorando a capacidade pulmonar do feto de sobreviver fora do útero. Recém-nascidos prematuros nascidos após a 30ª semana já têm maiores chances de sobrevivência devido ao aumento da maturidade pulmonar.

5. Período Alveolar (36 semanas até cerca de 8 anos de idade)

Esse estágio se estende desde as últimas semanas de gestação até a infância. Após o nascimento, os alvéolos continuam a se multiplicar, atingindo aproximadamente 300 milhões por volta dos 8 anos de idade. Embora a quantidade de alvéolos não aumente significativamente após essa idade, eles continuam a crescer em tamanho à medida que o corpo se desenvolve.

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Importância do Surfactante Pulmonar

O surfactante é uma substância lipoproteica produzida pelos pneumócitos tipo II e tem um papel crucial na viabilidade pulmonar ao reduzir a tensão superficial dentro dos alvéolos. Sua produção começa entre a 24ª e 28ª semana de gestação, mas só atinge níveis adequados para uma respiração eficiente após a 35ª semana.

Nos casos de prematuridade extrema, a administração de corticosteroides pré-natais pode estimular a produção de surfactante, reduzindo significativamente o risco de Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR). Além disso, pode ser necessária a aplicação exógena de surfactante logo após o nascimento para melhorar a função respiratória desses bebês.

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Desafios Respiratórios no Recém-Nascido Prematuro

Bebês prematuros frequentemente apresentam dificuldades respiratórias devido à imaturidade pulmonar, sendo algumas das complicações mais comuns:

Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR) – Resulta da deficiência de surfactante, causando dificuldade na expansão pulmonar e colapso alveolar.

Displasia Broncopulmonar (DBP) – Ocorre em prematuros que necessitam de ventilação mecânica prolongada, levando a inflamação e remodelação pulmonar.

Hipertensão Pulmonar Persistente do Recém-Nascido (HPPN) – Pode ocorrer quando a transição da circulação fetal para a neonatal não acontece corretamente.

O suporte ventilatório, o uso de surfactante exógeno e o manejo adequado da oxigenoterapia são essenciais para melhorar o prognóstico de bebês prematuros com essas condições.

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Conclusão

O desenvolvimento pulmonar é um processo contínuo que começa na vida intrauterina e se estende até a infância. A maturação dos pulmões é um fator determinante na viabilidade neonatal, especialmente em partos prematuros. Com os avanços da medicina, estratégias como o uso de corticosteroides, surfactante exógeno e ventilação assistida têm aumentado significativamente as taxas de sobrevivência e melhorado a qualidade de vida de bebês prematuros.

Quais complicações do sistema urinário e pulmonar em pacientes queimados

  A desidratação transforma uma queimadura de espessura de parcial viável em uma queimadura de espessura  total , aumentando a morbilidade e  a mortalidade . devido ao aumento de permeabilidade vascular , o organismo perde aproximadamente 4,4ml de liquido por quilograma por hora , precisando , portanto de uma reposição  volêmica muito agressiva , Mas na ausência de uma reposição volêmica agressiva, ocorre  redução do débito cardíaco e do fluxo plasmático renal, e consequentemente a insuficiência renal.                                                                                                                                         Pessoas que sofreram queimaduras faciais também acomete os traquitos respiratórios como pulmões e todo o sistema nasofaringe e traqueia  isso acontece devido o envenenamento por monóxido de carbono que causa lesões na traqueia , obstrução nas vias aerias superiores  , 70% dos pacientes com lesões por inalação apresentam queimaduras faciais , porem 30% dos pacientes com queimaduras  faciais apresentam lesões significativa do trato respiratório

Quais são os níveis que ajuda no diagnósticos do paciente

Pacientes com problemas neurais são divididos em graus um,dois,treis,quatro e cinco assim fica mais fácil para o tratamento de pacientes com problemas neurais por exemplo, as crianças em níveis de  um  a cinco um de mais simples a cinco a mais grave um anda  sem limitações e cinco transportando em uma cadeira de roda, as crianças  de nível um e dois tem poucas limitações, já crianças de níveis três  tem algumas dificuldades motoras mas ainda sim não interfere diretamente na vida da criança.                                                                                                                   

já crianças de níveis  três e quatro a uma grande dificuldade  como problema em nível medular no qual necessita de ajuda passiva dos fisioterapeutas, enfermeiros e cuidadores e demanda de mais cuidados e um pouco mais de atenção.